第一章  總  則

第一條  為建立全市統一的城鄉居民基本醫療保險制度，滿足城鄉居民基本醫療保障需求，根據《中華人民共和國社會保險法》《國務院關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》（國發〔2016〕3號）、《陜西省人民政府辦公廳關于統一城鄉居民基本醫療保險提升服務效能的實施意見》(陜政辦發〔2016〕79號）、《陜西省醫療保障局關于統一完善城鄉居民基本醫療保險制度建設的指導意見》（陜醫保發〔2019〕25號）精神,結合我市實際，將城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療保險制度整合，制定本暫行辦法。

第二條  建立統一的城鄉居民基本醫療保險制度，實行市級統籌、分級管理、責任共擔。市級基金統收統支，統籌調劑。在覆蓋范圍、繳費標準、政策待遇、醫保目錄、定點管理、基金管理“六統一”的基礎上，統一經辦服務和信息系統，提高運行質量和效率，實現制度更完善、保障更公平、基金可持續、管理更規范、服務更高效的基本目標。

第三條  城鄉居民基本醫療保險堅持“以收定支、收支平衡、略有節余”的原則，堅持保障水平與經濟社會發展相適應的原則，堅持從市情出發，實事求是，既盡力而為，又量力而行，堅持多渠道籌資辦法，實行個人繳費與政府補助相結合為主的籌資方式，鼓勵集體、單位或其他社會經濟組織給予扶持或資助。政府對特殊人群個人繳費的資助辦法由醫療保障部門會同財政部門制定。

第四條  城鄉居民基本醫療保險制度是社會保障體系建設的重要內容，各縣市區人民政府應將城鄉居民基本醫療保險納入國民經濟和社會發展規劃，逐步加大城鄉居民基本醫療保險資金投入，并按規定納入各縣市區財政預算。

第五條  醫保部門及其下屬單位的基本運行、人員經費、管理、宣傳等費用，由同級財政按照規定予以保障。

第六條  城鄉居民基本醫療保險由市政府統一安排部署、統一組織實施,有關職能部門共同完成。

（一）市級醫保部門主管城鄉居民基本醫療保險工作，負責城鄉居民基本醫療保險制度的制定、組織實施和監督管理，統籌基金的監管，統籌區域內定點醫藥機構的準入、退出和監管?？h級醫保部門按照分級負責的原則依法監管本區域內使用醫?；鸬尼t藥服務行為和醫藥服務費用，對定點醫療機構、定點零售藥店和參保人員遵守醫療保障法律法規和政策規定等情況實施監管，依法查處本區域內醫療保障領域違法違規行為。

（二）財政部門負責落實城鄉居民基本醫療保險財政配套資金。做好城鄉居民基本醫療保險基金財政專戶管理、基金預算安排等工作，并會同醫保部門制定城鄉居民基本醫療保險基金管理辦法。

（三）稅務部門負責城鄉居民基本醫療保險個人醫保費用的征繳工作，根據各相關部門提供的特殊人員信息進行身份標識，按實征繳并及時向醫保部門提供繳費人員信息數據。

（四）衛健部門負責加強醫療機構的日常監督和管理，規范診療行為，提升醫療機構綜合服務能力，落實計劃生育相關政策。

（五）民政部門負責城鄉居民中特困供養人員（城市“三無”、農村“五?！保┘肮聝?、事實無人撫養兒童、最低生活保障對象等困難人群的身份認定工作，及時向稅務和醫保部門提供信息數據。

（六）扶貧部門負責建檔立卡貧困人口的認定工作，及時向稅務和醫保部門提供精準的建檔立卡貧困人口最新動態管理信息。

（七）殘聯部門負責殘疾人的身份認定工作，及時向稅務和醫保部門提供信息數據。

（八）審計部門負責審計、監督城鄉居民基本醫療保險基金的使用和管理運行情況。 

（九）人社、退役軍人、編制、發改、公安、市場監管等部門按照各自的工作職責，協同做好城鄉居民基本醫療保險工作。

（十）各鄉鎮政府（街道辦）、社區（村組）負責配合籌資、宣傳、公示等工作。

第七條  城鄉居民不得重復參加基本醫療保險，不得重復享受基本醫療保險待遇。

第八條  堅持醫療、醫藥、醫?！叭t”聯動，確?；踞t療保險、大病保險、醫療救助和醫保扶貧等制度建立健全并有效銜接。 

第九條  推進醫藥服務供給側改革，建立醫藥機構、醫保部門、配送企業三方協同機制，實行以醫保支付標準為基礎的聯合限價代量采購，鼓勵醫保部門與企業直接結算貨款或預付貨款，降低企業財務成本，引導企業主動降價，降低群眾藥費負擔。

第二章  參保范圍及繳費

第十條  城鄉居民基本醫療保險制度的參保范圍為全市范圍內未納入城鎮職工基本醫療保險制度的所有城鄉居民。符合條件的參保對象在戶籍地或長期居住地（取得居住證）均可參加。

（一）具有我市城鄉居民戶籍且未納入城鎮職工基本醫療保險范圍的非從業居民，非本市戶籍但持有本市居住證（12周歲以下少年兒童，其監護人具有我市戶籍或居住證可視同取得居住證）的非從業居民可參加我市城鄉居民基本醫療保險。

（二）新生兒出生當年不繳費，以自然人身份隨母進行參保登記，新生兒戶籍在我市、母親參加職工醫?；蛟谑型鈪⒈５?，均可享受出生當年的醫保待遇，但出生90天內須（憑戶口簿）在縣市區指定地點辦理參保登記；次年起以自然人身份參保繳費。

（三）市內全日制普通高等學校（包括高職）、中專、技校學生，在學校所在地統一參加城鄉居民基本醫療保險。參保由學校統一組織，提供身份證、集體戶口簿（卡）、學籍證明等相關資料，集體參保。各類在校學生參保不受戶籍限制，但不得重復參保。

（四）參保居民年度內被市外大中專院校技校錄取、參軍或就業的學生以及參保年度內穩定就業并參加了城鎮職工基本醫療保險的，當年個人繳納的城鄉居民基本醫療保險費不予退還。

（五）國有關閉破產企業退休人員和困難企業職工參加城鎮職工基本醫療保險確有困難的，可自愿選擇參加城鄉居民基本醫療保險。

（六）原城鎮集體企業沒有參加城鎮職工基本醫療保險的退休人員、下崗失業人員可自愿選擇參加城鄉居民基本醫療保險。

（七）靈活就業人員可自愿選擇參加城鎮職工基本醫療保險或城鄉居民基本醫療保險，但不得重復參保。

（八）城鄉居民基本醫療保險參保人員在穩定就業后，須隨所在單位參加城鎮職工基本醫療保險，同時自動退出城鄉居民基本醫療保險。除上述三、四、五條涉及的人員外，已參加城鎮職工基本醫療保險的各類人員，不得轉入或重新參加城鄉居民基本醫療保險。

（九）其他按規定應參加城鄉居民基本醫療保險的人員。

第十一條  城鄉居民基本醫療保險費征繳由政府統一組織、稅務部門征收、多方協作配合完成，確保應保盡保、應繳盡繳。

第十二條  城鄉居民基本醫療保險按照自然年度計算參保周期。每年9月1日至12月31日為集中參保繳費期，收繳下一年度個人參保費用，參保年度1月1日至12月31日享受醫療保險待遇，逾期不予辦理者不可享受待遇。

第十三條  新參保人員持身份證或戶口簿（居住證）在村組、社區委托代征點、各縣市區稅務局辦稅大廳登記繳費。既往參保人員憑身份證在上述地點辦理，也可通過互聯網數字銀行、銀行柜面、ATM機等方式繳費。

第十四條  市外新遷入居民、新畢業大學生、退役士兵、刑滿釋放人員、職工醫保轉居民醫保者等在原居住地不再享受基本醫療保險待遇的，以及個人不繳費漏參保人員，應在明確轉換90天內（視為集中繳費期）按當年個人籌資標準在縣市區指定地點登記繳費，次日起可享受相應屬期醫療保險待遇。逾期辦理的設立待遇等待期，從實際參保繳費90天后享受相應屬期醫療保障待遇。

第十五條  從2020年起中斷參保的城鄉居民再次參保時，必須按中斷期間本市城鄉居民年度籌資標準補交中斷期所有年份的參保費用（包括政府補助和個人繳納部分），且不得享受中斷繳費期間所有醫療保險待遇。

第三章 基金管理

第十六條  城鄉居民基本醫療保險基金收入包括：

（一）城鄉居民個人參保繳費收入；

（二）政府補助收入；

（三）基金利息收入；

（四）其他符合規定的收入。

城鄉居民基本醫療保險基金不記征稅費。

第十七條  城鄉居民基本醫療保險市縣政府補助部分按相關規定執行。

第十八條  城鄉居民基本醫療保險基金，嚴格執行社會保險基金財務制度、會計制度、基金預決算管理制度和內部審計等制度，確?；痤A算年度內收支平衡。

第十九條  稅務機關征收的基本醫療保險個人繳費收入應按規定及時繳入國庫，并定期與財政、醫保部門對賬，保證賬賬相符。財政部門及時將繳費收入劃轉至財政專戶。

各級財政補助收入應按有關規定，及時足額劃撥到市級城鄉居民基本醫療保險基金財政專戶。

第二十條  城鄉居民基本醫療保險基金按照市級統籌的原則統一納入市財政專戶管理。實行收支兩條線，?？顚Ｓ?，任何單位和個人不得擠占、拖延、挪用。市級財政部門應根據市級醫保部門醫?；饟芸钌暾?，將醫?；饟苋胫С鰬?。

第二十一條  在市醫保經辦機構設立城鄉居民基本醫療保險基金支出專戶。提升基金運轉效率，保障醫藥機構墊付基金足額按時支付到位。

第二十二條  定點醫藥機構的醫保信息以自然月進行統計、申報。

第二十三條  城鄉居民基本醫療保險住院、門診和大病保險基金可統籌調劑使用。

第二十四條  建立基金當年結余率和累計結余率動態監測機制，健全基金運行風險預警機制，防范基金風險。城鄉居民基本醫療保險基金當年入不敷出時，按規定順序執行，以保障基金支付。

第四章  基本醫療保險待遇

第二十五條  參保人員按規定享受住院、普通門診和門診慢特病等保障待遇，基本醫療保險基金只支付起付標準以上、限額以下的政策范圍內費用。具體辦法由市醫保部門另行制定。

第二十六條  符合基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準，以及急診、搶救的醫療費用，即政策范圍內費用，按照規定從基本醫療保險基金中支付。

第二十七條  公立醫療機構與社會辦醫療機構執行相同的醫保支付政策。鼓勵社會辦醫療機構和定點藥店參與藥品、耗材聯合限價采購。

第二十八條  城鄉居民基本醫療保險統一執行全省統一的基本醫保藥品目錄。

第二十九條  醫療服務設施范圍和基本醫療診療項目（含醫用耗材）目錄，參照現行職工醫療保險使用的醫療服務設施范圍及醫療服務項目目錄執行。

第三十條  下列醫療費用不納入城鄉居民基本醫療保險支付范圍：

（一）應當從工傷保險基金支付的；

（二）應當由第三人負擔的；

（三）應當由公共衛生負擔的；

（四）在境外就醫的；

（五）體育健身、養生保健、健康體檢消費的；

（六）不符合基本醫療保險藥品目錄、診療項目范圍、醫療服務設施標準、醫用耗材目錄的；

（七）基本醫療保險基金不予支付的其他費用，另有規定的按具體規定執行。

第五章  醫藥服務管理

第三十一條  醫療服務機構實行定點管理。各級各類定點醫療機構須嚴格按照相關部門制定的臨床路徑、臨床技術操作規范、處方管理辦法、藥店管理辦法、臨床診療指南和醫療保險管理規則等為參保人員提供合理、必要的醫藥服務。參?；颊咴诔青l居民定點醫療機構就診住院和在門診慢特病定點藥店門診購藥，方可參與醫保結算，獲得相應待遇保障，非定點醫藥機構原則不予報銷。定點醫藥機構及報銷科目由市醫保部門確定。

（一）市內定點醫藥機構。當前市內已確定并簽訂服務協議的醫藥機構繼續作為我市城鄉居民基本醫療保險定點醫藥機構，實行動態管理。

（二）市外定點醫療機構。將中、省公布的異地即時結算醫療機構確定為我市城鄉居民基本醫療保險定點醫療機構，。

第三十二條  定點醫藥機構采取行政監督和協議約定雙重管理。按照“統一標準、分片簽約”的原則，由市醫保部門根據醫療機構屬地、參保人就診分布情況等劃分責任區，實行按片簽約，市、縣兩級監管，建立動態的準入、退出機制。

第三十三條  深入推進醫療保險支付方式改革，實行總額控費、按病種、按人頭、按床日、DRG等多種付費方式相結合的支付方式，有效控制醫療費用不合理增長。具體方案由醫保部門商有關部門另行制定。

第三十四條  建立全市統一的城鄉居民基本醫療保險信息系統，覆蓋市、縣（市區）、鄉（街道）、村（社區）的定點醫藥機構。實現醫保部門和定點醫藥機構信息互聯互通和醫療費用即時結算，不能實現互通的不做為定點機構，與民政、扶貧、稅務、殘聯等部門以及省級醫保信息平臺數據共享。

第三十五條　市、縣兩級醫保部門對醫?；鸬氖罩?、管理等情況進行監督檢查，被檢查單位應當如實提供與醫療保險有關的資料，不得拒絕檢查或者謊報、瞞報。對發現存在問題的據情作出處理或向有關行政部門提出處理建議，并有權采取下列措施：

（一）查閱、記錄、復制與醫?；鹗罩?、管理和投資運營相關的資料，對可能被轉移、隱匿或者滅失的資料予以封存；

（二）詢問與調查事項有關的單位和個人，要求其對與調查事項有關的問題作出說明、提供有關證明材料；

（三）對隱匿、轉移、侵占、挪用醫療保險基金的行為予以制止并責令改正。

第三十六條  市、縣兩級醫保部門要不斷創新監管方式，推廣信息技術手段在基金監管領域的使用，構建醫療保障智能監控信息系統，實現監管全覆蓋，提升監管實效。

第三十七條  市醫保部門根據工作需要協商衛健部門、市場監管部門遴選臨床、藥學、護理、質控、信息化、大數據、衛生監督、市場監管等專業人員組成醫療保障工作專家組。

第三十八條  市、縣兩級醫保部門可聘請符合條件的第三方機構對定點醫藥機構使用醫療保障基金的醫藥服務行為進行調查，對使用醫療保障基金情況進行審計或協助調查。

第三十九條  城鄉參保居民持身份證、醫?？ǎㄉ绫？ǎ┰诙c醫藥機構就診和報銷。在市內醫藥機構和市外即時結算定點醫療機構發生的醫藥費用在醫藥機構直接報銷，具體按有關支付辦法執行。

第四十條  建立社區首診和轉診激勵約束機制。通過不同級別醫療機構報銷比例高低差異設置，引導參保居民選擇社區（或鄉村）醫療衛生機構首診。推進家庭醫生簽約服務。按分級診療制度實行雙向轉診的，適當提高報付比例。參保居民因病情需要轉往市外醫療機構診治者，須居住地二級以上醫療機構（除會診后）出具轉診手續。自行轉院或不符合分級診療政策的降低待遇水平。

第四十一條  屬于急診急救病種的，堅持就近診療的原則，非定點醫療機構按同地同級定點醫療機構對待。

第六章  醫療保障扶貧

第四十二條  認真貫徹落實《中共中央 國務院關于打贏脫貧攻堅戰三年行動的指導意見》和省、市醫療保障扶貧政策，具體按省、市醫保部門或會同相關部門下發的文件執行。

第四十三條  將農村建檔立卡貧困人口全部納入基本醫療保險、大病保險和醫療救助制度保障范圍。

第四十四條  醫療救助資金由市縣兩級財政共同承擔支出責任。中省市財政根據救助需求、工作開展情況、縣級財力狀況等因素給予補助。

第七章  監督責任

第四十五條  市、縣兩級醫保部門應當建立欺詐騙保舉報獎勵制度，規范線索查辦，依法保護舉報人合法權益。經查證屬實的，按相關規定對舉報人予以獎勵。任何單位和個人有權對侵害醫療保障基金的違規違法行為進行舉報、投訴。

第四十六條  參保居民、定點醫藥機構通過弄虛作假等手段騙取醫?；鸹蛟斐苫鸩缓侠碇С龅?，按照《中華人民共和國社會保險法》《中華人民共和國合同法》《定點醫藥機構服務協議》等有關規定進行處理，同時納入社會信用體系管理。構成犯罪的依法追究其法律責任。

第四十七條  參保居民等以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險待遇的，由醫保部門責令退回騙取的社會保險金，并依照相關規定進行處罰。

第四十八條  定點醫藥機構以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫療保險基金支出的，由醫保部門責令退回騙取的醫療保險金，解除定點醫藥機構服務協議，并依照《中華人民共和國社會保險法》有關規定進行處罰。

第四十九條  醫保機構工作人員違反相關規定的，由相關職能部門責令改正；給醫?；鹪斐蓳p失的，依法承擔賠償責任；對相關人員按照相關規定予以處理。

第八章  其他醫療保障待遇

第五十條  在城鄉居民基本醫療保險基礎上，建立全市統一的城鄉居民大病醫療保險和醫療救助制度，繼續實施我市制定的大病保障制度。醫療救助政策由醫保部門負責實施，有關政策另行制定。

第五十一條  各類醫療保障待遇的定點服務機構與保障范圍與城鄉居民基本醫療保險相同。

第九章  附則

第五十二條  因重大疫情、災情及不可預見性突發事件造成參保人大面積就醫的，就醫費用由同級人民政府統一解決，城鄉居民基本醫療保險基金不予支付。

第五十三條  城鄉居民基本醫療保險的各項保障待遇，由市醫保局根據基本醫療保險基金收支實際情況，結合中、省政策動態調整。

第五十四條  本辦法由市醫保局負責解釋。

第五十五條  本辦法自2020年2月1日起施行，有效期從2020年2月1日起至2022年1月31日止。原榆林市城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療保險相關政策同時廢止。